Les histiocytoses recouvrent de nombreuses affections très hétérogènes mais avec un point commun : l’accumulation d’histiocytes dans les tissus concernés. Le diagnostic de la forme Langerhansienne est d’abord clinique, dermatologique, celui des formes non Langerhansiennes est plus difficile et reste histologique. L’affection peut être d’extrême gravité, avec la dysfonction immunitaire. Confirmer la mutation BRAF permet d’oser un traitement spécifique par inhibition de l’enzyme produite par le gène BRAF. Les 2 observations rapportées font appel au traitement par inhibiteur de la protéine mutée BRAFV600E, le vémurafénib, inhibant la voie des MAPkinases.

Observation 1 : madame A., née le 24/07/1947 entre dans la maladie en 1998 avec diabète insipide équilibré par minirin. Les signes généraux surviennent en 2007 avec asthénie-fièvre et syndrome inflammatoire. Le diagnostic de maladie de Chester-Erdheim est évoqué devant l’hyperfixation osseuse des épiphyses humérales et des fémurs, un épaississement de la paroi aortique et une fibrose périrénale, histologiquement confirmé par la biopsie de la graisse périrénale. Le diagnostic de l’histiocytose Langerhansienne associée est établi par biopsie cutanée.

Observation 2 : monsieur J., né le 24/06/1931 est hospitalisé en décembre 2014 pour amaigrissement et fièvre. Présence de lésions cutanée des grands plis, découverte d’une masse abdominale au scanner, contexte de syndrome inflammatoire. La biopsie cutanée : cellules de grande taille à cytoplasme éosinophile, CD1a positif. Immuno-histochimie complémentaire : CD30 négatif, CD68 positif, CD 163 positif, Hi67 : 70 %, S100-PS100 : positif. Sur la biopsie péritonéale : aspect comparable riche en histiocytes Langerhansiennes, mutation BRAFV600E présente. Scanner TAP (mars 2015) : progression des masses abdominales et apparition d’une masse de 3,7cm de diamètre. Angioscanner de l’aorte : aspect évocateur d’une maladie d’Erdheim-Chester. TEP-scanner : hypermétabolisme de l’aorte thoracique, de l’apex cardiaque, mésentérique, rétropéritonéale et osseux en faveur d’une atteinte multisystémique de l’histiocytose : diagnostic d’histiocytose mixte multisystémique avec des éléments évocateurs d’Erdheim-Chester. Mutation BRAF positive. En accord et sous supervision de l’équipe du centre de référence, les traitements par vémurafénib sont entrepris. Amélioration clinico-biologique chez les 2 patients.

Chez la 1^re patiente, le développement a été plus long et plusieurs lignes thérapeutiques introduites : corticothérapie, vinblastine, méthotrexate, interféron alfa… avec mise en échec rapide. C’est l’authentification de la mutation BRAF qui a amené au traitement spécifique, toujours efficace en septembre 2015. Chez le 2^nd patient, la rapidité d’évolution a amené à poser beaucoup plus rapidement le diagnostic de mutation BRAF et, grâce à l’intervention de l’équipe du centre de référence, la mise en route du traitement spécifique, toujours efficace en septembre 2015.

Poser un diagnostic positif mais aussi évolutif d’une histiocytose Langerhansienne, non Langerhansienne mixte est difficile et doit faire appel aux centre de référence. La découverte de la mutation BRAF permet de justifier le traitement spécifique par vémurafénib. L’estimation de l’incidence de 2, 6 cas par million pourrait être sous-estimé lié à une relative méconnaissance de la maladie. Deux observations en zone rurale à population peu dense amènent à se poser questions.